طبقه بندی و تشخیص اختلالات رفتاری کودکان

یک نظام خوب نظام بندی چیست ؟ قبل از بررسی نظامهای موجود طبقه بندی اختلالهای رفتاری کودکان، لازم است معیارهایی را که درست بودن نظام با آنها سنجیده می‌شود بشناسیم. اوّلاً و قبل از هر چیز، طبقه‌های نظام باید بروشنی تعریف شود. این بدان معنی است که اگر یک مورد خاص در طبقه‌ای جای می‌گیرد، معیارش بروشنی بیان شود. پس از آن باید نشان داد که طبقه وجود دارد؛ بدین معنی که خصایصی که برای توصیف یک طبقه به کار می‌آید بطور مرتب- در یک یا چند موقعیت و نیز در ارزیابی با یک یا چند روش- تکرار شود. نظامی که از طبقه‌های تعریف نشده یا طبقه‌هایی که اصولاً وجود ندارند تشکیل شده باشد، محکوم به شکست است.
دوّم آن که نظام باید دارای پایانی باشد. پایانی بطور کل به ثبات یا تداوم گفته می‌شود. « پایانی بین ارزیابها » (1) به توافق یا ثباتی اشاره دارد که تشخیص دهندگان متفاوت از طبقه واحدی بهره می‌گیرند تا اختلال رفتاری یک کودک را توضیح دهند. برای مثال، این پایانی به پاسخ این پرسش می‌پردازد که آیا رفتار بیلی که دو یا چند متخصص آن را مشاهده کرده‌اند، تحرک بیش از حد نام دارد ؟ « پایان آزمون- آزمون مجدد » ارزیابی می‌کند که آیا تشخیص یک اختلال رفتاری و جای دادن آن در یک طبقه خاص پس از گذشت زمان از ثبات برخوردار است. آیا مشکل مری، که ناتوانی یادگیری تشخیص داده شده است، زمانی که وی دوباره به کلینیک مراجعه کند، همان ناتوانی یادگیری تشخیص داده می‌شود ؟ درجه‌ی پایانی یک نظام در روایی آن محدودیت ایجاد می‌کند.
نظام همچنین باید « روایی » داشته باشد. برای داشتن روایی، تشخیصها باید بروشنی از همدیگر متمایز باشند. تشخیص، همچنین باید از آن چه در ابتدا، یعنی زمان تعریف طبقه، می‌دانستیم اطلاعات بیشتری در اختیار ما بگذارد. از این رو، تشخیص باید در مورد سبب و علت اختلال، سیر رشدی که از اختلال انتظار می‌رود، واکنش آن در برابر درمان، یا برخی خصوصیات بالینی دیگر اطلاعاتی به ما بدهد. برای مثال، آیا تشخیص اختلال رفتاری، اطلاعاتی به ما می‌دهد که اختلاف آن را با سایر اختلالها نشان دهد ؟ آیا تشخیص، درباره علل مشکل اطلاعاتی به ما می‌دهد ؟ چه رویدادی احتمالاً در انتظار کودکی است که به این مشکل دچار است ؟ چه نوع درمان احتمالاً به حل مشکل کمک می‌کند ؟ آیا تشخیص، مطلب اضافه تری درباره این کودکان و سابقه قبلی آنان به ما می‌گوید ؟ غالب اوقات اطلاعاتی که به علل اختلال مربوط می‌شود، « روایی سبب شناسی » خوانده می‌شود. اطلاعاتی را که درباره‌ی چگونگی رشد احتمالی اختلال یا نوع درمان مناسب آن وجود دارد، « روایی پیش بین » می‌نامند. « روایی هم زمان » معمولاً به این پرسش پاسخ می‌دهد که آیا تشخیص، ویژگیهای بیشتری در مورد اختلال به دست می‌دهد یا خیر. از این رو موضوع روایی به میزان گسترده‌ای به این پرسش می‌پردازد که آیا آن چه را که ما اکنون می‌دانیم، پیش از این، یعنی زمانی که طبقه را تعریف کردیم، نمی دانستیم ؟
سرانجام، صحّت و درستی طبقه بندی نظام با فایده‌ی آن در موارد بالینی مورد قضاوت قرار می‌گیرد؛ یعنی این نظام تا چه ‌اندازه کامل و سودمند است. احتمالاً برای تشخیص، از نظامی استفاده خواهد شد که بتواند تمام اختلالات رفتاریی را که به نظر درمانگر می‌رسد به گونه‌ای مؤثر توصیف کند. یکی از هدفهای اصلی طبقه بندیهای که از تجربیات بالینی به دست آمده است، کاربرد آن در موارد بالینی است.

نظامهای طبقه بندی ناشی از تجربیات بالینی

درمانگران به اتفاق عقیده دارند که مبنای نظامهای طبقه بندی ناشی از تجربه، برخی ویژگیهای خاص است که با همدیگر پدید می‌آیند. پیشینه‌ی طبقه بندی رفتارهای نابهنجار نشان می‌دهد که توجّه اصلی بر رفتارهای بزرگسالان بوده، و تا دوران اخیر هیچ گونه طرح و برنامه‌ای برای طبقه بندی آسیبهای روانی دوران کودکی وجود نداشته است.
DSM در ایالات متحده امریکا، طبقه بندیی که بیش از همه به کار گرفته شده است، « راهنمای تشخیص و آماری انجمن روان پزشکی آمریکا برای بررسی و تشخیص اختلالات ذهنی (DSM) (2) است. این نظام از رده بندی اولیه اختلالهای روان پزشکی ناشی شده است که در سال 1883 از جانب کراپلین صورت پذیرفت، با این تفاوت که اختلالات رفتاری کودکان از آن حذف شده است. DSM-I ( انجمن روان پزشکی امریکا- 1952 ) تنها شامل دو مقوله از اختلالات دوران کودکی بود: واکنش سازگاری و شیزوفرنی کودکی. بر اساس این طبقه بندی، تشخیص اختلالات کودکان می‌توانست طبق مقوله‌های بزرگسالان صورت گیرد، با این حال، بررسی عمومی در سطح کشور نشان داد که 70 درصد کودکانی که در درمانگاهها طبقه بندی شده‌اند، پایین تر از سطح واکنش سازگاری قرار دارند یا اصولاً تشخیصی در مورد آنان ارائه نشده است ( روزن Rosen، باهن Bahn، و کرامر Kramer 1964 ).
تا سالهای دهه‌ی 1960 مشخص شد که برای طبقه بندی اختلالها، نظام مفصلتر و جامعتری مورد نیاز است. از این رو در نسخه‌ی تجدید نظر شده‌ی 1968، یعنی DSM-II ( انجمن روان پزشکی امریکا، 1968 ) مقوله‌ی اختلالات رفتاری دوران کودکی و بزرگسالی اضافه شد، که خود بنوبه به شش اختلال فرعیتر تقسیم شده بود. این مقوله‌ها به درمانگران اجازه می‌داد تا بیماران خود را در طبقه‌های کوچکتری جای دهند ( سرتو Cerreto و توما Tuma، 1977 ).
نسخه‌ی سوم، DSM-II ( انجمن روان پزشکی امریکا، 1980 ) که مفصلتر منتشر شده است، حاوی شماری از مقوله‌های خاص کودکان است. DSM-II در ترتیب و سازمان مقوله‌های خاص نیز با نسخه‌های اوّلیّه تفاوتهایی دارد. جدول 1-1 مقوله‌های تشخیصی ویژه‌ی کودکان را نشان می‌دهد. مانند گذشته برخی تشخیصهای مربوط به بزرگسالان را می‌توان برای کودکان نیز به کار گرفت. در واقع برای برخی اختلالها ( برای مثال، افسردگی ) میان تشخیص بزرگسالان و خردسالان، تفاوتی دیده نمی‌شود. افزون بر این DSM-II توصیه می‌کند که هر فرد در پنج بُعد، یا محور مورد ارزیابی قرار گیرد تا تصویر کاملتری از وی به دست آید. در محور I درمانگر هر گونه اختلال ذهنی موجود را، بجز آنهایی که تحت طبقه بندی خاص اختلالهای رشدی یا اختلالهای شخصیّتی قرار دارند، نشان می‌دهد. با این حال هنگام درمان، هر وضعیتی که به اختلال مورد نظر مربوط شود، و به سایر اختلالهای ذهنی ( برای مثال، مشکل تحصیلی ) مرتبط نباشد، مورد توجه قرار می‌گیرد، و در فهرست این محور نیز جای می‌گیرد. اختلالهای رشدی خاص و اختلالهای شخصیّتی در محور II نشان داده می‌شود. هر گونه شرایط جسمی به تشخیص و درمان اختلال کودک مرتبط باشد، در صورت وجود، در محور III می‌آید و محورهای IV و به ترتیب به نشان دادن شدت عوامل وارد کننده فشارهای روانی- اجتماعی در زندگی کودک، و به بالاترینِ سطح عملکرد سازگاری کودک که در سالهای قبل به دست آورده است اختصاص دارد. جدول ***** نشان می‌دهد که چگونه می‌توان از این دو محور در تشخیص اختلالهای کودکان استفاده کرد. به پرسشهایی از قبیل آیا درمانگر از این نظام استفاده می‌کند، آیا نظام پایانی دارد، و آیا نظام هیچ کاربردی بالینی دارد که بتوان در حال حاضر ارائه کرد.
نحوه‌ی برخورد DSM-II با اختلالات دوران کودکی به میزان قابل توجهی پیچیده است، و در مقایسه با نسخه‌های اوّلیّه به مقوله‌های جزیی تری می‌پردازد با این حال وجود واقعی مقوله‌هایی که تا این حد به جزئیات پرداخته باشد مورد تأیید مطالعه‌های تجربی نیست. افزون بر آن امکان دارد مقوله‌های جزیی پایانی نظام را به خطر‌ اندازد. برای مثال، در مراحل مقدماتی تشخیص اختلالهای بزرگسالان، در حدود 60 درصد تشخیص دهندگان بر سر مقوله‌های اصلی مانند روان پریشی و ابتلا به اختلال عصبی به توافق دست می‌یابند. با این حال، این توافق در مورد گروههای فرعی تر مقوله‌های اصلی به میزان قابل توجهی اُفت می‌کند ( برای مثال، بک Beck، وارد Ward، مندلسون، ماک Mock، و اربف Erbaugh، 1962 ). وارد (Ward) و دو تن از همکارانش (1962) پی بردند که دو- سوم عدم توافق میان تشخیص دهندگان از نداشتن معیار مناسب برای تشخیص نتیجه می‌شود. تلاش DSM-II این بوده است که با فراهم کردن معیارهای تشخیص عملی اختلالها، نه توصیف آنها، این وضعیت را بهبود بخشد.

جدول 1-1 مقوله های تشخیصی اختلال ها در DSM-III که معمولا ابتدا در نوزادی، کودکی، یا نوجوانی ظاهر می شود
اختلال های مربوط به خوردن	عقب ماندگی
بی اشتهایی عصبی	خفیف
گرسنگی شدید	متوسط
شدید	شدید نامشخص
اختلال نشخوار کردن دوران نوزادی	اختلال نارسایی در توجه
اختلال خوردن نابهنجار (غیرمعمول)	همراه با تحرک بیش از حد
اختلالهای حرکتی کلیشه ای یا قالبی	بدون تحرک بیش از حد
اختلال زود گذرتیک (حرکات غیرارادی                                                         عضله)	نوع باقی مانده
اختلال حرکتی مزمن تیک	اختلال کرداری
اختلال تورتی	غیر اجتماعی- پرخاشگر
اختلال نابهنجار تیک	غیر اجتماعی- غیر پرخاشگر
اختلال حرکتی کلیشه ای نابهنجار (غیرمعمول)	اجتماعی، پرخاشگر
سایر اختلال های همراه با عوارض جسمی	اجتماعی، غیر پرخاشگر
بی اختیاری در نگهداری ادرار	اختلال رفتار غیرعادی
اختلال راه رفتن در خواب	اختلال های مربوط به اضطراب
اختلال هراس در خواب	اختلال اضطراب جدایی
اختلال های رشدی فراگیر	اختلال روی گردانی (اجتناب)
در خود فرو رفتگی کودکی	اختلال اضطراب شدید
پیدایش اختلال رشدی فراگیر دوران کودکی	سایر اختلال ها
اختلال رشدی فراگیر نابهنجار (غیرمعمول)	اختلال تعلق واکنشی دوران نوزادی
اختلال های رشدی خاص (کُدبندی شده در محور)	اختلال شیزوفرنی دوره کودکی یا بزرگسالی
اختلال های رشدی مربوط به خواندن	گنگی اختیار
اختلال های رشدی مربوط به حساب	اختلال لجاجت
اختلال های رشدی مربوط به زبان	اختلال هویت
اختلال های رشدی مربوط به شمرده سخن گفتن  اختلال رشدی خاص مخلوط             اختلال رشدی خاص نابهنجار (غیرمعمول)
	انجمن روان پزشکی امریکا، 1980.

پایایی مقوله‌های اختلالات دوران کودکی DMS-II، هنوز مورد ارزیابی قرار نگرفته است. با این حال، در مطالعه‌های زمینه‌ای که پیش از تهیه‌ی نسخه‌ی نهایی DSM-II انجام شد، بیست ارزیاب از روی شرح حال و سابقه‌ی 24 فرد واقعی به تشخیص اختلالها اقدام کردند ( کنت ول Cantwell، راسل Ruseell، ماتیسون Mattison، و ویل Will، 1979، ماتیسون، کنت ول، راسل، و ویل، 1979 ). همان گونه که در مطالعه‌های مربوط به بزرگسالان در بالا آمد، ارزیابها روی گروه بندیهای کلی نسبةّ بخوبی توافق دارند، امّا برای گروههای فرعی تر پایانی چندان محکم نیست. در نظام طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی در مقوله‌های مربوط به کودکان نیز به همین نتایج بر می‌خوریم ( راتر Ruteer و شفر Shaffer، 1980 ).
در مورد روایی DSM-III، راتروشفر (1980) اظهار می‌دارند که شواهد موجود روایی بسیاری از مقوله‌هایی را که در این طبقه بندی آمده است تأیید نمی‌کند. در واقع، افرادی که خود در تدوین این نسخه از DSM سهیم بوده‌اند، اقرار دارند که بسیاری از مقوله‌های آن فاقد روایی است. ( اشپیتزر Spitzer و کنت ول Cantwell، 1980 ). در باره‌ی درجه‌ی فراگیری این نظام نیز حرفها و پرسشهایی مطرح شده است. برای مثال، در مورد انگیزه و آگاهی به وجود آوردن چنین تنوع گسترده‌ای از رفتارهای کودکان که در طبقه اختلالهای ذهنی‌ای می‌گیرند، پرسشهایی مطرح است ( مثال، هاریس (Harris؛ شاخت Schacht و ناتان Nathan، 1977). با وجود این، همان طور که راتروشفر (1980) ابراز می‌دارند، به رغم نگرنیهای متعددی که درباره DSM-II وجود دارد، نکات مثبت بسیاری نیز در آن دیده می‌شود: استفاده زیاد از مجموعه قواعد سازمان یافته در امر تشخیص، جامعیت بسیار، و بهره گیری از نظام چند محوری.
GAP و ICD دو نظام طبقه بندی دیگر نیز وجود دارد که بسیار شناخته شده‌اند. اول نظام طبقه بندی گروه پیشرفت روان پزشکی (GAP، 1966) (3) که به دلیل نارضایتی از نسخه‌های اولیه نظام DSM پیش از DSM-II به وجود آمد. دوم، « تجدید نظر نهم در طبقه بندی بین المللی بیماریها » (4) (ICD-9) که نظام طبقه بندی وسیعی است و سازمان جهانی بهداشت (5) (WHO-1977) آن را تدوین کرده است. یک بخش این نظام به اختلالهای ذهنی اختصاص دارد، امّا برای اختلالات دوران کودکی بخش جداگانه‌ای در نظر گرفته نشده است. با این حال، شماری از طبقه بندیهای خاص تنها در دوران کودکی پدید می‌آید. به احتمال زیاد نظام طبقه بندی ICD-9 در خارج از ایالات متحده کاربرد دارد.
احتمال می‌رود که نظام طبقه بندی حاکم در ایالات متحده، DSM-II باشد. با این حال، به گمان ما توجه کردن به نوآوری نظام GAP، یعنی مقوله‌ی واکنشهای بهداشتی، که در DSM-II وجود ندارد، نیز بسیار مهم است. کمیته GPA این مقوله را ابتدا به عمد در نظام جای داد تا بر اهمیّت ارزیابی تواناییهای کودک تأکید ورزد، نه آن که بهداشت روانی را صرفاً عدم وجود آسیب تعریف کند. افزون بر آن، نظام GPA رفتارهایی را که امکان دارد نابهنجار به نظر آیند اغلب اوقات واکنش بهنجار می‌داند. اضطرابی که معمولاً نوزادان بین 6 الی 8 ماهگی در غیاب مادران از خود نشان می‌دهند، نمونه‌ای از این واکنشهاست. گروه تدوین کننده و مسوول ICD-9 نیز پیشنهاد مشابهی دارد، و مقوله گوناگونیهای بهنجار را در نظام خود عرضه می‌دارد. به رغم آن که به این پیشنهاد عمل نشده است، امّا نشانگر گوناگونیهای رشد در کودکان است. این پیشنهاد همچنین بروز مشکلات زود گذری را که سبب نگرانیهای والدین می‌شود، با رشد طبیعی سازگار می‌داند ( راتر، لِبوویسی Ruteer Lebovici، آیزن برگ Eisenberg، Sneznevskij، سادون Sadoun، بروکی Brooke، و لین Lin، 1969 ).

نگرشهای تجربی طبقه بندی

در سالهای دهه‌ی 1960 و دهه‌ی 1970 تلاشهایی به عمل آمد تا برای شناسایی اختلالات دوران کودکی بیشتر از نگرشهای تجربی استفاده شود تا نگرشهای بالینی. برخلاف وضعیتی که در مورد بزرگسالان وجود داشت، ضرورتی نبود که نگرش تجربی طبقه بندی اختلالات رفتاری کودکان، با یک نظام طبقه بندی سازمان یافته و استادانه‌ی بالینی در ستیز باشد. با پیشرفت کامپیوتر و سایر تکنیکهای آماری پیچیده، نگرشهای تجربی نیز آسان شدند.
نگرش تجربی طبقه بندی، از تکنیکهای آماری بهره می‌گیرد تا الگوی رفتاریی را که با یکدیگر رابطه دارند بازشناسند. از آن جا که کودکان بندرت در پی درمان خویشند، اطلاعاتی که در نگرشهای تجربی مورد استفاده قرار می‌گیرد از طریق بزرگسالان به دست می‌آید. شیوه‌ی کلی این نگرش این است که بزرگسالان در مورد وجود یا عدم وجود اختلال در کودک، نظر می‌دهند، سپس اطلاعات به طریقی از نظر کمّی درجه بندی می‌شود. برای مثال، ( صفر ) زمانی به کار می‌آید که اختلال بخصوصی وجود نداشته باشد، 1 درجه‌ی متوسط وجود اختلال را نشان می‌دهد، و 2 نشانگر آن است که اختلال بخصوص بروشنی وجود دارد. اطلاعات مشابهی نیز از کودکان متعدد دیگر جمع آوری می‌شود. سپس با استفاده از شیوه‌های آماری مشخص می‌شود کدام رفتارها با همدیگر پدید می‌آید. از مجموع این رفتارها، مجموعه علائمی ظاهر می‌شود. بدین ترتیب در طرح طبقه بندی تجربی به جای تکیه بر حافظه یا احساس درمانگر، که چه رفتارهایی با همدیگر پدید می‌آیند، بهره گیری از شیوه‌های آماری و تجربی اساس قرار می‌گیرد.
شیوه‌ی اصلی آماریی که در این مطالعات به کار می‌آید، تحلیل عامل است. اساس تحلیل عامل، همبستگی موجود میان مادّه هاست. همبستگی پر مادّه با سایر مادّه‌ها مجاسبه می‌شود. و گروهی از مادّه‌ها که خود را به همدیگر نشان می‌دهند، شناسایی می‌شوند. این گروهها را خوشه یا مجموعه‌ی عوامل می‌گویند. مثال زیر این شیوه را به روش نسبةّ ساده‌ای نشان می‌دهد.
.... نگاهی به همبستگی میان تک تک مادّها، احتمالاً نشان می‌دهد که میان « هراس » و « درد معده ». +0/60 « هراس » و « ترسو بودن » بطور کلی +0/49؛ « هراس » و « درد » ( بجز درد معده ) 0/32-؛ « درد » و « معده درد » +0/41؛ « ترسو بودن » و « درد » +0/27؛ « هراس » و « نافرمانی » -0/65؛ « معده درد » و « نافرمانی » -0/43؛ « ترسو بودن » و « نافرمانی » -0/51؛ « درد » و « نافرمانی » 0/27- همبستگی وجود دارد.
از میان همبستگیهای موجود میان این مادّها، می‌توان نتیجه گرفت که هراس، معده درد، ترسو بودن، و درد، هم با همدیگر پیوند دارند؛ در حالی که همراه با این عوارض نافرمانی دیده نمی‌شود. از این رو، می‌توان با استفاده از ترکیب هراسها، دردهای معده، ترسو بودن، و دردهای دیگر و بدون در نظر گرفتن نافرمانی، یک مقوله را بطور تقریبی توصیف کرد ( آخن باخ، 1974، ص 552 ).
گزارشهای اوّلیّه درباره‌ی سندرومهای تجربی، بر پایه‌ی مشاهده‌های درمانگران قرار داشت ( برای مثال، اکرسون Ackersom، 1942؛ لور Lorr و جن کینز Jenkins، 1953 ). با این حال، اکثر سندرومهای تجربی که در باره شان بسیار سخن رفته است، از درجه بندیهای معلّمان کودکان کلاسهای مدارس عادی سرچشمه می‌گیرد. فهرست بازبینی مشکلات رفتاری پیترسون (1961)، که بعداً کوای (Quay) و پیترسون در آن تجدیدنظر کردند، و مقیاسهای پیترزبورگ ( راس، لاسی Lacey، Ross، و پارتون Parton، 1965 )، دو نمونه از فهرستهای بازبینی برای منظورهای کلّی است. گزارشهای پدران و مادران از رفتارهای کودکان نیز در این مورد به کار آمده است. برخی از پژوهشگران از همان ابزاری استفاده کرده‌اند که معلّمان بهره می‌گیرند ( برای مثال کانرز Conners، 1970؛ کوای و پیترسون، 1975 )؛ در حالی که دیگر پژوهشگران براساس گزارشهای والدین کودکانی که به درمانگاه مراجعه می‌کردند، خود ابزاری تهیه دیدند. نمونه‌ای از این ابزارها فهرست بازبینی رفتار کودک آخن باخ است (1979).

شباهت میان سندرومهای به دست آمده از مطالعه‌های مختلف

آیا پژوهشگران گوناگونی که با استفاده از ابزارهای مختلفی که افراد مختلف تهیه دیده‌اند، کودکانی را از اجتماعات مختلف و در محیطهای مختلف ارزشیابی کنند، همه به عوامل یا سندرومهای مشابهی دست می‌یابند ؟ پاسخ به این پرسش پیچیده، به دلیل تفاوتهای بسیار گوناگونی که در روشها و شیوه‌های تحلیل نتایج دیده می‌شود، بسیار پیچیده تر خواهد بود. با این حال، در نتایجی که به دست می‌آید، برخی همگونیها نیز دیده می‌شود. برای مثال، آخن باخ و اِدِل بروک (Edelborck، 1978) پس از قضاوت درباره شباهت میان سندرومها، مقوله‌هایی از آنها تشکیل دادند، و سندرومهایی را که از مطالعات گوناگون به دست آمده بود در این مقوله‌ها جای دادند. دو داور مستقل نیز که عمل طبقه بندی سندرومها را انجام دادند، یکی با 95 درصد و دیگری با 88 درصد موارد توافق داشتند. آنان سپس مقوله‌هایی را که بدین طریق به دست آوردند نام گذاری کردند. غرض از نام گذاری این بود که نام انتخاب شده، نشانگر عناصر مشترک موجود در سندرومهایی باشد که با همدیگر شباهت دارند. در نتیجه چنین تحلیلی بروشنی آشکار می‌شود که شواهد به دست آمده حاکی از وجود دو دسته وسیع، یا دو سندروم کلی است به نام « تحت کنترل درآمده » و « تحت کنترل در نیامده » است. پی بردن به وجود چنین مجموعه‌هایی بدین ترتیب است که بزرگسالان گوناگونی ( درمانگران، معلّمان، و والدین ) که در محیطهای مختلف ( درمانگاه، مدرسه، و منزل ) با کودکان در ارتباطند از ابزارهای مختلفی استفاده می‌کنند، و در نتیجه بدین طریق اطلاعاتی فراهم می‌آید، که از طبقه بندی آنها دو مجموعه‌ی سندروم یاد شده پدیدار می‌شود.
کوای (1979) نیز در تمام سی و هفت تحقیقی که انجام داد به سندرومهای تحت کنترل در آمده دست یافت، امّا، وی ترجیح داد که مجموعه را اختلال کردار بنامد. نزاع، کج خلقی، نافرمانی، و ویرانگری برخی از ویژگیهایی است که بیشتر اوقات در این الگو مشاهده می‌شود. این مجموعه علائم در محیطهای گوناگون و در کودکان متفاوت ظاهر می‌شود. سندروم تحت کنترل در آمده همچنین در اطلاعات به دست آمده از مربیّان مختلف و نیز از خود کودکان، دیده شد. بدین ترتیب پیداست که مفهوم سندروم تحت کنترل در آمده، یا اختلال رفتار، مجموعه‌ای قوی و با دوام است. سندروم تحت کنترل در نیامده، که کوای (1979) به آن نام اضطراب- انزواجویی نهاده است، در ظاهر تقریباً به همان فراوانی دیده شد. توصیفهایی مانند مضطرب، خجالتی، انزواطلب، افسرده از جمله ویژگیهایی است که با این مجموعه پیوند دارد. این مجموعه نیز از نظر کودکانِ گوناگون و محیطهای متفاوت در گسترهای به همان وسعت مجموعه تحت کنترل در آمده، یافت شد و همان ناظران مختلف آن را مشاهده کردند.

سندرومهای برحسب سن و جنس.

آخن باخ (1979) مقوله‌های فرعی ویژه‌ای را یافت که برآنها نام عوامل نزدیک به هم (6) نهاد. این عوامل در دل عوامل وسیعتر درونی و برونی قرار داشتند ( درونی و برونی بترتیب واژه‌هایی هستند که آخن باخ برای سندرومهای تحت کنترل در آمده و سندرومهای تحت کنترل در نیامده انتخاب کرده است ). با وجود این، برای گروههای مختلف سنی و جنسی مقوله‌های فرعی متفاوتی پیدا شد. جدول ***** عوامل نزدیک به هم مخصوص پسران و دختران گروههای سنی بین 6 تا 11 و 12 تا 16 ساله را نشان می‌دهد. بدین ترتیب پیداست که مقوله‌های کلی درونی شونده و برونی شونده برای هر دو جنس مذکر و مؤنث در تمام سنین وجود دارد. در عین حال، برحسب سن و جنس کودک، در داخل این سندرومها مسائل بخصوص دیگری یافت می‌شود که با همدیگر تفاوت دارند.
جالب آن که، ادل بروک و آخن باخ (1980) اظهار می‌دارند برخلاف توصیف ویژگیهای چند گانه‌ی یک کودک، برای جای دادن وی در هر مقوله‌ی بخصوص، می‌توان از فهرست بازبینی رفتار کودک استفاده کرد. نیمرخی از ثمرات مقیاسهای فرعی برای هر کودک تهیه می‌شود. سپس با تحلیل آماری نمونه‌های بزرگ نیمرخ کودکان مبتلا به اختلال و جای دادن آنان در گروههایی که نیمرخ مشابهی دارند می‌توان گونه‌های مختلف نیمرخها را شناخت. آنگاه می‌توان هر کودک را در گروهی جای داد که نیمرخ اختلالی وی بیشترین شباهت را به نیمرخ اختلالی آن گروه دارد. اِدِل بروک و آخن باخ، دامنه‌ی توافق جای گیری انواع نیمرخها را در گروههای مختلف، بین 70 تا 95 درصد گزارش کرده‌اند، امّا این درصد بالا، جای نگرانی دارد، زیرا نشانگر آن است که به جای طبقه بندی رفتارهای کودکان، خود کودکان طبقه بندی شده‌اند.

پایایی و روایی.

پایایی نظامهای طبقه بندی مبنی بر تجربه، به مراتب توجه بیشتری را از پایایی نظامهای مشابهی که بر موارد بالینی استوار است، به خود جلب کرده است. گزارشهای موجود، از پایایی بالای شیوه‌ی آزمون مجدد حکایت دارد. زمانی که طیّ یک هفته تا یک ماه از شیوه‌ی آزمون مجدد استفاده شد، هر دو دسته سندروم دور از هم ( عمومی ) و نزدیک به هم ( اختصاصی تر ) به پایانی 0/82 یا بالاتر دست یافتند ( آخن باخ، ادل بروک، 1978 ). با افزایش فاصله‌ی زمانی، ثبات یافته‌ها به میزان قابل توجهی کاهش یافت ( آخن باخ، ادل بروک، 1978؛ کوای، 1979 ). با این حال، تغییراتی که طی دوره‌های طولانی حاصل می‌شود، بیشتر برای دانستن میزان ثبات اختلالهای رفتاری کودکان به کار می‌آید تا پایایی نظامهای طبقه بندی مبنی بر تجربه. ثبات پایین میان امتیازها می‌تواند بیانگر این موضوع باشد که دست کم در مورد برخی از اختلالات می‌توان انتظار داشت که دوام آنها طولانی نخواهد شد.
توافق میان ارزیابهایی که کودک را در موقعیت یکسانی می‌بینند نیز کاملاً مطلوب است. برای مثال، آخن باخ (1978 a) پایایی ارزیابها را در بین والدین 0/76 گزارش کرد و پیترسون (1961) همین رقم را در مورد توافق ارزیابیها در بین معلّمان گزارش داد. توافق میان ارزیابها هنگامی که آنان کودکان را در موقعیتهای متفاوت مشاهده می‌کنند به حداقل می‌رسد. برای مثال، کوای، اسپراگ (Sprague) شولمان (Shultnan) و میلر (1966 Miller) میان ارزیابیهای معلّمان و مادران از همبستگی 0/37 خبر می‌دهند. چنین همبستگی پایینی هشداری است برای توجه بیشتر به سوگیریهای احتمالی دیدگاه ارزیاب، و نیز به اهمیّت تعیین کننده‌های وابسته به موقعیت در اختلالات رفتاری کودکان.
مطالعات بسیاری روایی نظامهای طبقه بندی تجربی را نشان داده‌اند. مطالعاتی که تفاوت میان کودکان طبقه بندی شده در دو گروه درونی شونده و برونی شونده را گزارش می‌کنند، تفاوتهای بین این دو را تأیید می‌کنند. برای مثال، نسبت میان برونی شونده‌ها به درونی شونده‌ها در میان پسران در حدود دو به یک فزونی دارد. این نسبت برای دختران به عکس می‌شود ( آخن باخ، 1966 ). این تفاوت بیانگر آن است که طبقه بندیها به ویژگیهایی می‌پردازند که در تعریف آنها به کار نرفته است. این دو طبقه یعنی اختلالات درونی شونده و برونی شونده همچنین در شماری از خصوصیات مربوط به شناخت علت، پیش بینی، و واکنش در برابر درمان با همدیگر تفاوت دارند. برای مثال، گزارش شده است که والدین کودکانی که اختلالات درونی شونده دارند سختگیرترند و برای مشکلات کودکانشان اهمیّت بیشتری قایل می‌شوند. همچنین این والدین نسبت به والدین کودکان مبتلا به اختلالات برونی شونده، نیمرخ بالینی متفاوتی نشان می‌دهند ( آخن باخ و ادل بروک 1978 ). افزون بر این آشکار شد که در میان افرادی که بزهکار نام گرفته‌اند، کودکانی که اختلالات برونی شونده دارند با کودکانی که اختلالات درونی شونده دارند از نظر اخلاقیات، رشد شناختی، توانایی پیگیری کار، و نیاز به طلب محرک با همدیگر تفاوت دارند ( جرکویک Jurkovic و پرنتیس Prentice، 1977، اسکرزی پک Skrzypek، 1969 ). از این موضوع چنین بر می‌آید که در پیدایش این دو سندروم، دلایل متفاوتی دخالت دارد. برای مثال، گزارش شده است که مبتلایان به اختلالات درونی شونده بطور کل سازش پذیرتر از مبتلایان به اختلالات برونی شونده هستند ( آخن باخ، ادل بروک، 1978 ). با وجود این در میان مردان مبتلا به شیزوفرنی، کسانی که در طبقه‌ی مبتلایان به اختلالات درونی شونده جای می‌گیرند، مانند کودکان به موفقیتهای کمتری نایل می‌شوند ( روف Roff، نایت Knight، و ورت هایم Wertheim 1976 )، بالاخره گزارش شده است که مبتلایان به اختلالات درونی شوند بهتر به روان درمانی پاسخ می‌دهند، و از برنامه‌های درمانی مخصوص بزهکاران بهره‌ی بیشتری می‌گیرند ( آخن باخ و لوئیس، 1971؛ کوای 1979؛ کوای ولاو 1977 ).
به رغم آن که کتابها و نوشته‌های موجود، تفاوت میان مبتلایان به اختلالات درونی شونده و برونی شونده را تأیید می‌کنند، ضرورت ایجاب می‌کند که در مورد روایی سندرومهای نزدیک به هم اطلاعات بیشتری فراهم آید. در حال حاضر سودمند بودن چنین مقوله‌هایی که به جزئیات دقیقتر می‌پردازند، روشن نیست.

خطرات استفاده از برچسب

بسیاری از متخصصانی که به امور مربوط به مصالح کودکان اشتغال دارند، استفاده از برچسب را در هیچ نظام طبقه بندی برای کودک به صلاح نمی‌دانند، پیش از بررسیِ انتقادهایی که بر استفاده از برچسب وارد می‌شود، اجازه دهید نگاهی به دلایل عمده‌ی استفاده از مقوله‌ها یا برچسبها بیندازیم. همان گونه که در فصل 3 یادآور شدیم، همه‌ی مردم با شکل دادن به مقوله‌ها یا مفاهیم می‌کوشند تا به دنیای خویش سامان دهند. بدین طریق، تلاش ما بر این است تا با استفاده از برچسبها و مقوله‌ها با تجربیاتی که در پیش رو داریم برخورد، و آنها را درک کنیم. بدون داشتن چنین مفاهیمی، کارآیی ما در روبرو شدن با موقعیّتهای جدید کمتر خواهد بود. از این رو، تشکیل مقوله‌ها بخشی از نحوه‌ی تفکر ما درباره‌ی چیزهاست. همان گونه که در بالا ذکر شد، از دیدگاه علمی یا تخصصی، تشکیل مقوله‌های طبقه بندی و تشخیصی، هدفهای یکسانی دارند. بدین معنی که منظور هر دو آسان تر کردن درک و درمان اختلالهای رفتاری کودکان است. ما به عنوان افرادی محقّق می‌توانیم گروهی از کودکان برای یافتن موارد مشابه اختلال مورد مطالعه قرار دهیم. در نقش درمانگر نیز می‌توانیم در روبرو شدن با موارد تازه، از آموخته‌های پیشین بهره بگیریم. با این حال، مانند آن چه در مورد نظریه‌های مختلف دیدیم، امکان دارد مقوله‌ها ما را در دستیابی به اطلاعات یا در تحلیلهایمان از رویدادها محدود کنند. این جنبه از طبقه بندی است که- هنگامی که در مورد کودکی به کار می‌آید و نامی بر وی نهاده می‌شود- تولید نگرانی می‌کند. به رغم آن که طبقه بندی جنبه‌ی علمی و بالینی دارد، می‌توان آن را روندی اجتماعی نیز به حساب آورد. برچسبی که هنگام تشخیص اختلال به فرد زده می‌شود، وضعیتی اجتماعی به خود می‌گیرد. این برچسب اجتماعی پی آمدهایی به دنبال دارد که در نحوه تفکر و برخورد افراد نسبت به آنان تأثیر می‌گذارد. اگر این اثر منفی باشد، از منظور اولیه‌ی طبقه بندی که همانا کمک به کودکان بوده منحرف شده است.
طبقه بندی صوری، همان گونه که در هدف آن بیان می‌شود، از ابتدا اختلالات را طبقه بندی کرده است نه افراد را. در واقع کنت ول (Cantwell)، یکی از طراحان DSM-II گفته است: « هر نظام طبقه بندی » اختلالهای روان پزشکی کودکان را طبقه بندی می‌کند نه خود کودکان را. از این رو، صحیح است بگوییم تأمی جونز به در خودفرورفتگی کودکانه مبتلاست، نه آن که بگوییم: « تامی جونزِ در خود فرورفته ».... ( کنت ول a1980 ص 350 ). به رغم هدف بیان شده این طبقه بندی، بسیار مشاهده می‌شود که به کودکان برچسب زده می‌شود، نه به اختلالها. در واقع، همان گونه که در کار ادل بروک و آخن باخ در صفحه‎ی گذشته دیدیم، برخی اوقات آشکارا کودکان طبقه بندی می‌شوند نه اختلالهایشان. یکی از خطرهای بالقوه‌ی این جایگزینی غلط در طبقه بندی تنها، « توجه کردن » به اطلاعاتی است که در ارتباط با برچسب وجود دارد. این مورد را در مطالعه‌ای که فاسترو سالویا، (1977) انجام دادند می‌توان مشاهده کرد. از معلّمان در خواست شد نوار ویدئوی مربوط به پسری را ببینند و پیشرفت تحصیلی و رفتار اجتماعی وی را ارزیابی کنند. نوار نشان داده شد، رفتارهای پسر با سن و کلاس او تناسب داشت. امّا، به بعضی از معلّمان گفته شد که پسر ناتوانی یادگیری دارد، و به برخی دیگر گفته شد که حالت او طبیعی است. مقایسه ارزیابی دو گروه معلّمان نشان داد که معلّمان گروه اول، در مقایسه‌ی با گروه دوم، کودک را در امور تحصیلی ناتوان تر و رفتارهایش را از نظر اجتماعی نامطلوب تر تشخیص دادند.
استفاده از برچسب مشکلات دیگری نیز به بار می‌آورد. خطر تعمیم بیش از‌ اندازه یکی از آنهاست. مثلاً فرض کنیم تمام کودکان مبتلا به کمداشت توجه، مشابه همدیگرند. چنین تعمیم گسترده‌ای امکان دارد به صورت ضد و نقیض ظاهر شد. منتقدان همچنین به استدلال غلطی که از استفاده از برچسب می‌شود، اشاره می‌کنند. امکان دارد برچسبی که در ابتدا، برای توصیف یک الگوی رفتاری به کار می‌رفته است، بعداً از آن به عنوان علّتی برای همان رفتار یاد شود. برای مثال، درمانگری که الگویی از بی قراری، سطوح بالای رفتار فعّال، و کمبود توجه در کودکی مشاهده می‌کند، امکان دارد آن را با تحرک بیش از حد یکی بداند، بعد از آن احتمالاً در نشستی که با پدر و مادر کودک خواهد داشت، به آنها می‌گوید که علت رفتار کودکشان تحرک بیش از حدّ است. خطر دیگری که در همین باره وجود دارد، روند واقع انگاری است. یعنی برچسبی که در ابتدا به منظور کمک برای تشریح رفتار به کار می‌آید، بزودی شکل واقعیت بگیرد و از آن بعنوان صفت ثابت کودک یاد شود. نحوه واکنش مردم نسبت به کودک، از عضویت وی در یک مقوله ( گروه ) تأثیر می‌پذیرد، و احتمالاً رفتار آنان با وی بمانند رفتاری است که با یک کودک برچسب خورده در آن گروه انتظار می‌رود. خطر بزرگتر آن است که امکان دارد به رغم تغییر رفتار کودکان برچسب خورده، برچسب همچنان روی وی باقی بماند ( به روزن هان Rosenhan، 1973 مراجعه فرمایید ).
لیلی (1979) گفته است که مقوله‌های قدیمی این واقعیت را که مشکلات کودکان حداقل به یک نفر دیگر- شخصی که این مشکلات را شناسایی و گزارش می‌کند- تعلّق دارد نادیده می‌انگارد. همان گونه که آلگوزاین Algozzinne (1977) اشاره کرده است، امکان دارد کودک ذاتا دچار مشکل نباشد، بلکه به علت واکنشهای دیگران نسبت به خود، چنین برچسبی به وی زده شده است. از آن جا که فهرست بازبینی مشکل رفتاری ( کوای و پیترسون ) از بزرگسالان می‌خواست، هنگام کار کردن با کودکان چگونگی « آزار دهندگی » رفتار آنان را مشخص کنند، الگوزاین در دستورالعمل آن تغییراتی داد. پاسخهای بزرگسالان به فهرست بازبینی رفتار آزاردهنده، با روش تحلیل عامل ارزیابی شد، جالب آن که در ارزیابی مشخص شد، رفتاری که تحت نام « آزار دهندگی » (8) درجه بندی شده بود، به طریقی تقریباً مشابه با رفتارهایی بود که در مطالعات قبلی، « رفتار ناشی از تأثیر رفتار دیگران، نام گرفته بود. الگوزاین همچنین گزارش کرد رفتاری که بر اثر عاملی، که وی آن را مقاومت در برابر اجتماع نام گذاری کرده است، ظاهر شود، از رفتارهای دیگر بسیار آزاردهنده تر است ( برای مثال، عدم بلوغ کلّی اجتماعی ). این نتایج نشانگر اهمیّت توجّه به واکنشهای محیطی در درک مشکلات رفتاری کودکان است. لیلی (1979) اظهار می‌دارد به جای توصیف کودکان استثنایی بهتر است برای تعریف موقعیتهای استثنایی تلاش کنیم.
در پاسخ به نگرانیهای بسیاری که در مورد طبقه بندی کودکان استثنایی وجود دارد، ده نمایندگی فدرال با الحاق به همدیگر اداره‌ی پروژه‌ی طبقه بندی کودکان استثنایی را برعهده گرفتند ( هابز، 1975 ) کارشناسان بسیاری که در این پروژه سهیم بودند، نگرانی خود را از مشکلات بالقوه‌ی استفاده از برچسب اظهار داشتند، و برای کاستن از اثرات مقوله‌ها و برچسبها، لزوم تلاشهای جمعی را یادآور شدند. آنان همچنین توصیه کردند که با انعطاف پذیری در استفاده از مقوله‌ها، می‌توان برای کودکان خدماتی فراهم آورد. با این حال، همه آنان اذعان داشتند که مقوله بندی تا به آن حد در افکار ما و نیز در حال مسائل جای گرفته است که کنار گذاردن کامل آن امری محال است. از این رو حساسیت داشتن نسبت به عوامل اجتماعی مربوط به استفاده از مقوله‎ها، وضعیت اجتماعی ناشی شده از برچسب، و اثر برچسب روی کودک و افراد دیگر، امری است ضروری و ارزشمند ( راین rains، کیت سوس Kitsuse، داستر Duster، و فریدسون Freidson، 1975 ).

پی‌نوشت‌ها:

1. Interrater reliability
2. American Associations Diagnostic and Statistical Manual of Mental of Mental Disorders.
3. Group for the Ad vancement of Psychiatry
4. The Ninth Revision of the International Classification of Diseases.
5. the Word Health Organization.
6. narrow-band factors.
7. reification
8. distubingness

منبع مقاله :
ریتا ویکس - نلسون، الن سی. ایزرائل؛ (1387)، اختلالهای رفتاری کودکان، محمد تقی منشی طوسی، مشهد: انتشارات آستان قدس رضوی، چاپ هشتم.